Advanced/metastatic unresectable oesophageal, oesophagogastric junction or gastric adenocarcinoma in HER2-positive (a) [ESCAT I-A (b)]
- درمان خط اول شیمی‌درمانی (ChT) با ترکیب یک عامل پلاتینی و فلوئوروپیریمیدین توصیه می‌شود. اگزالی‌پلاتین به‌ویژه در بیماران مسن، گزینه ارجح است (Al-Batran, 2008). داروی S-1 معمولاً در بیماران آسیایی مورد استفاده قرار می‌گیرد . (Koizumi, 2008)
- به دلیل سطوح بالاتر سمیت و عدم قطعیت در مزیت بقا نسبت به رژیم‌های دوتایی توصیه‌شده، استفاده از رژیم‌های شیمی‌درمانی سه‌دارویی مبتنی بر تاکسان به‌عنوان رویکرد استاندارد در خط اول توصیه نمی‌شود.
- ترکیب ایرینوتکان–5-FU می‌تواند به‌عنوان یک گزینه جایگزین برای بیمارانی که تحمل ترکیبات پلاتینی را ندارند، در نظر گرفته شود (Dank, 2008; Guimbaud, 2014).
- ترکیب نیوولوماب–شیمی‌درمانی (ChT) برای آدنوکارسینومای معده، محل اتصال مری-معده (OGJ) و مری، در بیماران با PD-L1 CPS ≥5، بر اساس نتایج مطالعه CheckMate 649 توصیه می‌شود. (Janjigian, 2021)
- ترکیب پمبرولیزوماب–شیمی‌درمانی برای آدنوکارسینومای معده و OGJ، در بیماران با PD-L1 ≥1، بر اساس نتایج مطالعه KEYNOTE-859 توصیه می‌شود. (Rha, 2023)
- ترکیب پمبرولیزوماب–شیمی‌درمانی برای آدنوکارسینومای مری، در بیماران با PD-L1 CPS ≥10، بر اساس نتایج مطالعه KEYNOTE-590 باید مورد توجه قرار گیرد . (Sun, 2021)
- در بیماران مبتلا به تومورهای HER2-مثبت، ترکیب تراستوزوماب–شیمی‌درمانی توصیه می‌شود.
- در بیماران مبتلا به تومورهای HER2-مثبت و PD-L1 CPS ≥1، ترکیب پمبرولیزوماب–تراستوزوماب–شیمی‌درمانی توصیه می‌شود.
- در بیماران مبتلا به تومورهای HER2-مثبت، ترکیب تراستوزوماب–شیمی‌درمانی توصیه می‌شود.
- در بیماران مبتلا به تومورهای HER2-مثبت و PD-L1 CPS ≥1، ترکیب پمبرولیزوماب–تراستوزوماب–شیمی‌درمانی توصیه می‌شود.
- گاسترکتومی در سرطان معده متاستاتیک، مگر در مواردی که با هدف تسکین علائم ضرورت داشته باشد، توصیه نمی‌شود.
- برداشتن متاستازها به‌طور کلی توصیه نمی‌شود، اما ممکن است به‌عنوان یک رویکرد فردی در موارد بسیار خاص با بیماری الیگومتاستاتیک و پاسخ مناسب به شیمی‌درمانی مورد توجه قرار گیرد.
A) وضعیت HER2 به‌صورت IHC 3+ یا IHC 2+ همراه با FISH ≥2 تعریف می‌شود.
B) نمرات ESCAT فقط برای تغییرات ژنومی کاربرد دارند. این نمرات توسط نویسندگان دستورالعمل‌ها تعریف شده و توسط ESMO Translational Research and Precision Medicine Working Group** معتبرسازی شده‌اند. (Mateo, 2018)
C) ترکیبات پلاتین توصیه‌شده شامل اگزالی‌پلاتین یا سیس‌پلاتین هستند. اگزالی‌پلاتین به‌ویژه در بیماران مسن ترجیح داده می‌شود. فلوروپیریمیدین‌های توصیه‌شده شامل 5-FU وریدی, کپسیتابین خوراکی یا S-1 خوراکی هستند. ترکیب ایرینوتکان–5-FU می‌تواند به‌عنوان یک گزینه جایگزین برای بیمارانی که ترکیبات پلاتین را تحمل نمی‌کنند یا بیمارانی که پس از درمان کمکی بر پایه پلاتین، به‌سرعت پیشرفت بیماری داشته‌اند، در نظر گرفته شود.
D) ترکیب پمبرولیزوماب–تراستوزوماب–شیمی‌درمانی (ChT همراه با فلوروپیریمیدین و شیمی‌درمانی حاوی پلاتین، برای درمان خط اول در بیماران بزرگسال مبتلا به آدنوکارسینومای پیشرفته غیرقابل جراحی یا متاستاتیک HER2-مثبت معده یا محل اتصال مری-معده که تومور آن‌ها PD-L1 با CPS ≥1 بیان می‌کند، توصیه می‌شود. این ترکیب توسط EMA و FDA تأیید شده است.
نتایج مطالعه تصادفی‌سازی‌شده AIO Intega نشان‌دهنده ایمنی و اثربخشی ترکیب نیولوماب–تراستوزوماب–FOLFOX است، اما این رژیم برای این اندیکاسیون توسط EMA و FDA تأیید نشده است.
E) گاسترکتومی در سرطان معده متاستاتیک، مگر در مواردی که با هدف تسکین علائم انجام شود، توصیه نمی‌شود.
F) برداشت متاستازها و جراحی کاهنده توده (Cytoreductive Surgery) در متاستازهای صفاقی، به‌طور کلی توصیه نمی‌شود، اما در موارد بسیار انتخاب‌شده، در بیماران مبتلا به بیماری الیگومتاستاتیک و پاسخ به شیمی‌درمانی، می‌تواند به‌عنوان یک رویکرد فردی در نظر گرفته شود. در مطالعه Renaissance trial، افزودن برداشت متاستازها به شیمی‌درمانی سیستمیک، بقای بیماران را بهبود نبخشید. همچنین، جراحی کاهنده توده در متاستازهای صفاقی می‌تواند زیان‌بار باشد.
استاندارد درمان برای بیماری مرحله IV، درمان سیستمیک با یک رژیم معتبر و توصیه‌شده است. جراحی خارج از چارچوب یک کارآزمایی بالینی یا در موارد بسیار انتخاب‌شده، تنها پس از یک دوره طولانی‌مدت درمان سیستمیک (استاندارد درمان) و پس از بررسی دقیق در یک توموربورد چندتخصصی در یک مرکز ارجاعی ثالث با حجم بالا توصیه می‌شود.