- بیماران مبتلا به تومورهایی که به هورمون‌درمانی مقاوم هستند باید برای شیمی‌درمانی (ChT) در نظر گرفته شوند.
- به طور کلی ChT تک‌عاملی متوالی بر استراتژی‌های ترکیبی ترجیح داده می شود. در بیمارانی که به دلیل نارسایی قریب الوقوع اندام به پاسخ سریع نیاز است، ChT ترکیبی ترجیح داده می‌شود.
- داروهای موجود برای ChT تک عاملی عبارتند از آنتراسایکلین‌ها، تاکسان‌ها، کپسیتابین، اریبولین، وینورلبین، پلاتین و سایر عوامل.
- چالش مجدد با آنتراسایکلین‌ها یا تاکسان‌ها در بیماران با DFI ≥12 ماه امکان‌پذیر است. در صورت امکان، استفاده از آنتراسایکلین‌های لیپوزومی یا پاکلیتاکسل متصل به پروتئین ممکن است برای چالش مجدد در نظر گرفته شود.
- ترکیب تاکسان یا کپسیتابین با بواسیزوماب، در صورت وجود، گزینه‌ای برای خط اول ChT است.
- در صورت استفاده از کپسیتابین، بیماران باید قبل از شروع درمان تحت آزمایش نوع واریانت‌های ژرمینال برای کمبود آنزیم DPD قرار گیرند.
- ChT عموماً باید تا PD یا سمیت غیرقابل تحمل ادامه یابد (به استثنای آنتراسایکلین ها که در آن حد تجمعی باید در نظر گرفته شود).
- یک مهارکننده CDK4/6 همراه با ET، درمان خط اول مراقبتی استاندارد برای بیماران مبتلا به سرطان پستان متاستاتیک HER2-منفی و ER-مثبت است، زیرا با مزایای قابل توجه PFS و OS همراه است و کیفیت زندگی را تا حد زیادی بهبود می‌بخشد.
- زنان قبل و در حدود یائسگی باید OFS را علاوه بر تمام درمان های مبتنی بر هورمون دریافت کنند.
3. مهارکننده های CDK4/6 چه در سرطان پستان متاستاتیک اولیه یا در عود مجدد، چه در موارد مقاومت اندوکرین اولیه یا ثانویه ، چه در زنان یائسه یا قبل از یائسگی، موثر هستند. در حالی که هیچ مقایسه سر به سر سه مهارکننده CDK4/6 که تایید شده باشد وجود ندارد، اثربخشی این سه دارو در محیط متاستاتیک مشابه به نظر می رسد. البته مشخصات سمیت این سه دارو کمی متفاوت است و بیمارانی که سمیت شدید یک مهارکننده CDK4/6 را ایجاد می‌کنند، باید به یک مهارکننده CDK4/6 متفاوت روی آورند.
- انتخاب خط دوم درمان (شیمی درمانی (ChT) در مقابل درمان اندوکرین) باید بر اساس شدت، وسعت و عملکرد اندام باشد و مشخصات سمیت مرتبط را در نظر بگیرد.
- حداقل دو خط هورمون‌درمانی قبل از انتقال به ChT ترجیح داده می شود.
- در بیماران مبتلا به نارسایی قریب الوقوع ارگان، ChT یک گزینه ارجح است.
- در بیمارانی که پس از ET به اضافه یک مهارکننده CDK4/6 دچار عود مجدد می‌شوند، تعیین جهش‌های سوماتیک PIK3CA و گیرنده استروژن 1 (ESR1) و همچنین جهش‌های ژرمینال BRCA1/2 و PALB2، توصیه می‌شود.
- مونو‌تراپی مهارکننده PARP (اولاپاریب یا تالازوپاریب) باید برای بیماران مبتلا به جهش‌های بیماری‌زای ژرمینال BRCA1/2 و به‌عنوان گزینه‌ای برای کسانی که دارای جهش‌های بیماری‌زای سوماتیک یا احتمالاً بیماری‌زای BRCA1/2 یا PALB2 هستند، در نظر گرفته شود.
- Alpelisib-fulvestrant یک گزینه درمانی برای بیماران مبتلا به تومورهای جهش یافته PIK3CA (در اگزون های 7، 9 یا 20) ، با سطوح مناسب HbA1c است. این درمان قبل از مواجهه با یک مهارکننده‌ی آروماتاز (مهارکننده ± CDK4/6) انجام می‌شود.
Elacestrant
2. یک گزینه برای بیماران مبتلا به سرطان پستان با ER مثبت، HER2 منفی و ESR1 جهش‌یافته است که پس از حداقل یک خط درمان اندوکرین در حال پیشرفت می‌باشد. 
- exemestane یک گزینه بسیار جدی است زیرا PFS را به میزان قابل توجهی طولانی می‌کند. تاموکسیفن یا فولوسترانت را نیز می توان با اورولیموس ترکیب کرد. در صورت استفاده از اورولیموس، باید از پروفیلاکسی استوماتیت با دهان‌شویه استروئیدی استفاده شود.
- در بیماران مبتلا به تومورهای حاوی جهش ESR1، جایگزینی اگزمستان با فولوسترانت ترجیح داده می شود.
- برای بیماران مبتلا به تومورهای حساس به درمان اندوکرین، ادامه ET با داروهایی که قبلاً در شرایط متاستاتیک دریافت نشده‌اند ممکن است یک گزینه باشد.
- ملاحظات مربوط به درمان در خط سوم و فراتر از آن باید حساسیت به درمان های قبلی دریافتی، زمان پیشرفت، وضعیت gBRCAm، بیولوژی تومور (از جمله سایر تغییرات ژرمینال و سوماتیک، در صورت در دسترس بودن نتایج) و مکانیسم های مقاومتی که ممکن است در طول درمان‌های قبلی ایجاد شده باشند را در نظر بگیرد (در صورت امکان، بیوپسی تومور یا تجزیه و تحلیل ctDNA ممکن است انجام شود).
- Sacituzumab Govitecan باید برای بیماران مبتلا به سرطان پستان متاستاتیک HR-مثبت و HER2-0 پس از حداقل دو خط ChT در نظر گرفته شود.
Trastuzumab Deruxtecan for HER2-low
- Trastuzumab deruxtecan باید برای بیماران مبتلا به سرطان پستان متاستاتیک HER2-low پس از حداقل یک خط ChT در نظر گرفته شود.
Chemotherapy
- بیماران مبتلا به تومورهایی که به هورمون‌درمانی مقاوم هستند باید برای ChT در نظر گرفته شوند.
- به طور کلی ChT تک‌عاملی متوالی بر استراتژی‌های ترکیبی ترجیح داده می‌شود. در بیمارانی که به دلیل نارسایی قریب الوقوع اندام به پاسخ سریع نیاز است، ChT ترکیبی ترجیح داده می‌شود.
- داروهای موجود برای ChT تک عاملی عبارتند از آنتراسایکلین‌ها، تاکسان‌ها، کپسیتابین، اریبولین، وینورلبین، پلاتین و سایر عوامل.
- چالش مجدد با آنتراسایکلین‌ها یا تاکسان‌ها در بیماران با DFI ≥12 ماه امکان‌پذیر است. در صورت امکان، استفاده از آنتراسایکلین‌های لیپوزومی یا پاکلیتاکسل متصل به پروتئین ممکن است برای چالش مجدد در نظر گرفته شود.
- ترکیب تاکسان یا کپسیتابین با بواسیزوماب، در صورت وجود، گزینه‌ای برای خط اول ChT است.
- در صورت استفاده از کپسیتابین، بیماران باید قبل از شروع درمان تحت آزمایش نوع واریانت‌های ژرمینال برای کمبود آنزیم DPD قرار گیرند.
ChT عموماً باید تا PD یا سمیت غیرقابل تحمل ادامه یابد (به استثنای آنتراسایکلین ها که در آن حد تجمعی باید در نظر گرفته شود)
AI, aromatase inhibitor; CDK4/6, cyclin-dependent kinase 4 and 6; ChT, chemotherapy; EMA, European Medicines Agency; ER, estrogen receptor; ESCAT, ESMO Scale for Clinical Actionability of Molecular Targets; ESR1, estrogen receptor 1; ET, endocrine therapy; FDA, Food and Drug Administration; HER2, human epidermal growth factor receptor 2; m, mutation; MBC, metastatic breast cancer; MCBS, ESMO-Magnitude of Clinical Benefit Scale; OFS, ovarian function suppression; PALB2, partner and localiser of BRCA2; PARP, poly (ADP-ribose) polymerase; PD, progressive disease; PFS, progression-free survival; PIK3CA, phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase catalytic subunit alpha.