۱. تعیین وضعیت ژنتیکی
- بررسی جهش‌های RAS روی نمونه تومور ضروری است (I, A).
- در صورت نبود نمونه تومور، بررسی با بیوپسی مایع (Liquid biopsy) امکان‌پذیر است (II, B).
- تعیین وضعیت ژنتیکی برای انتخاب بهترین درمان الزامی است.
۲. ترکیب درمان سیستمیک و بیولوژیک
ترکیب درمان بیولوژیک با شیمی‌درمانی در خط اول توصیه می‌شود، مگر اینکه منع مصرف وجود داشته باشد (I, A).
بیماران باید در طول بیماری از تمام گزینه‌های درمانی موجود بهره‌مند شوند (I, B).
۳. آنتی‌بادی‌های مونوکلونال
- آنتی-EGFR می‌تواند با دوزهای دوبله FOLFOX یا FOLFIRI ترکیب شود (I, A).
- FOLFOX4-پانیتوموماب: امتیاز ESMO-MCBS v1.1: 4
- FOLFIRI-سیتوکسیماب: امتیاز ESMO-MCBS v1.1: 4
- بواسیزوماب می‌تواند با:
- تک فلورپیریمیدین‌ها، ایرینوتکان، یا شیمی‌درمانی دوبله مبتنی بر اکسالی‌پلاتین (FOLFOX, CAPOX, FOLFIRI) ترکیب شود.
- CAPOX یا FOLFOX4–بواسیزوماب: ESMO-MCBS v1.1 score: 1
- ترکیب سه‌گانه FOLFOXIRI–بواسیزوماب: ESMO-MCBS v1.1 score: 3
۴. ترکیب‌های سه‌گانه
- FOLFOXIRI + بواسیزوماب می‌تواند در بیماران با عملکرد خوب و بدون بیماری همراه گزینه‌ای باشد (I, B).
- استفاده از سه‌گانه در بیماران >۷۵ سال، با PS2 یا بیماری همراه شدید توصیه نمی‌شود (IV, E).
- برای اهداف Downstaging، سه‌گانه ± FOLFOXIRI بواسیزوماب می‌تواند مد نظر باشد، اگرچه ترکیب دوبله + بواسیزوماب نیز ممکن است نتایج مشابه دهد (II, B).
- ترکیب FOLFOXIRI + آنتی-EGFR توصیه نمی‌شود (I, D).
- ترکیب آنتی-VEGF + آنتی- EGFR توصیه نمی‌شود (I, E).
۵. بیماران RAS-wt و BRAF-wt
- در بیماران RAS-wt mCRC، خط اول شامل دوز دوبله شیمی‌درمانی (FOLFOX, FOLFIRI, CAPOX) همراه با Anti-VEGF یا Anti-EGFR است (I, B).
- در تومورهای سمت چپ RAS-wt و BRAF-wt، گزینه ترجیحی: دوبله شیمی‌درمانی + Anti-EGFR است (I, A).
- استفاده از ترکیب سیتوکسیماب–کاپسی‌تابین یا شیمی‌درمانی بولوس 5-FU توصیه نمی‌شود (I, E).
- در تومورهای سمت راست RAS-wt، شیمی‌درمانی ± بواسیزوماب ترجیح داده می‌شود (II, B).
- در صورت نیاز به پاسخ بالاتر برای درمان تبدیلی (Conversion therapy)، دوبله + سیتوکسیماب یا پانیتوموماب می‌تواند استفاده شود (II, C)
۶. بیماران BRAF-mut
- در بیماران BRAF-mut و dMMR، ایمونوتراپی خط اول توصیه می‌شود (I, A).
- در بیماران BRAF V600E:
- Encorafenib + Cetuximab + mFOLFOX6 توصیه می‌شود (I, A; FDA approved)
- اگر این ترکیب ممکن نباشد، FOLFOX + بواسیزوماب توصیه می‌شود (II, B).
- در بیماران با تومور سمت راست، FOLFOXIRI + بواسیزوماب می‌تواند در بیماران انتخاب‌شده استفاده شود (II, B).
۷. بیماران dMMR / MSI-H
- در mCRC متاستاتیک dMMR/MSI-H، Pembrolizumab به‌عنوان استاندارد خط اول توصیه می‌شود (I, A).
- ترکیب Nivolumab + Ipilimumab نیز PFS بالاتری نسبت به شیمی‌درمانی دارد، با عوارض کمتر، و به‌عنوان گزینه استاندارد توصیه می‌شود (I, A).