تشخیص، پاتولوژی و زیست‌شناسی مولکولی
- برای آزمایش‌های نشانگر زیستی (Biomarker) توصیه می‌شود که نمونه‌ها با فرمالین بافری خنثی ۱۰٪ (معادل ۴٪ فرمالدهید) تثبیت شوند؛ مدت تثبیت نباید کمتر از ۶ ساعت و بیشتر از ۴۸ ساعت باشد. (درجه توصیه: V, A)
- پاتولوژیست اصلی باید تمام نمونه‌های توموری موجود را بررسی کند و برای افزایش محتوای سلول‌های توموری (بیش از ۲۰٪) پیش از استخراج DNA، از روش ماکرو-دیسِکشن (Macro-dissection) استفاده نماید. (IV, A)
- در تمام بیماران در زمان تشخیص سرطان کولورکتال متاستاتیک، انجام تست برای:
- وضعیت MMR (در صورت شناسایی با NGS؛ ESCAT: I-A)
- جهش‌های KRAS و NRAS (اگزون‌های ۲، ۳ و ۴)
- جهش BRAF (ESCAT: I-A)
توصیه می‌شود. (I, A)
بیماران ضعیف و/یا دارای بیماری‌های همراه
- تعیین وضعیت جهشRAS از طریق نمونه‌برداری تومور [I, A] (یا از طریق نمونه‌برداری مایع در صورت عدم دسترسی به نمونه تومور [II, B]) برای هدایت بهترین تصمیم درمانی الزامی است.
- در بیمارانی که دارای بیماری‌های همراه، سن بالا یا بیماری متاستاتیک هستند که قابل درمان به روش‌های قطعی نبوده و علائم قابل توجهی از بیماری ندارند، استفاده از درمان تک‌دارویی با فلوروپیرمیدین ± بواسیزوماب قابل استفاده است [I, B]. در بیماران ضعیف یا مسن که قادر به تحمل شیمی‌درمانی نیستند و تومورهایشان سمت چپ و RAS-wt است، درمان تک‌دارویی با آنتی‌بادی‌های مونوکلونال ضد-EGFR می‌تواند در نظر گرفته شود [IV, C].
- در بیمارانی که در اثر شیمی‌درمانی مبتنی بر 5-FU یا کاپسیتابین دچار سمیت قلبی و/یا سندرم دست و پا شده‌اند، می‌توان ازS-1 به عنوان جایگزین استفاده کرد [III, B].
- آزمایش RAS پیش از درمان با آنتی‌بادی‌های مونوکلونال ضد EGFR الزامی است و می‌تواند هم بر روی تومور اولیه و هم بر روی متاستازها انجام شود. 【III, A】
- بررسی وضعیت جهش BRAF V600E (ESCAT: I-A) باید همزمان با RAS انجام شود، برای:
- ارزیابی پیش‌آگهی (Prognosis) (I, B)
- و نیز امکان انتخاب درمان‌های هدفمند (Targeted therapy).
- آزمایش DMMR/MSI-H (ESCAT: I-A، در صورت شناسایی با NGS) در سرطان کولورکتال متاستاتیک:
- می‌تواند در مشاوره ژنتیکی برای سندرم لینچ کمک‌کننده باشد 【II, B】
- و همچنین به‌عنوان بخشی از بررسی اولیه مولکولی در بیماری متاستاتیک برای پیش‌بینی پاسخ به مهارکننده‌های ایمنی (Immune checkpoint inhibitors) توصیه می‌شود 【I, A】.
- شناسایی افزایش بیان HER2 (با IHC) و/یا تکثیر ژن HER2 (ESCAT: II-B) در بیماران RAS-WT (بدون جهش در ژن RAS) توصیه می‌شود، برای تشخیص افرادی که ممکن است از درمان هدفمند سود ببرند.
در صورتی که NGS چندژنی تومور در دسترس و قابل اجرا باشد، توصیه می‌شود آزمایش برای موارد زیر انجام شود:
- KRAS G12C (I, A؛ ESCAT: I-A)
- جهش‌های POLE (III, C؛ ESCAT: II-B)
- و نیز تغییرات ژنومی که داروهای هدفمند برای آنها در اندیکاسیون تومور-اگنوستیک تأیید شده‌اند (مانند: ترکیب‌های NTRK، ترکیب‌های RET، TMB-H؛ (ESCAT: I-C)) 【III, C】.
- آزمایش سایر بیومارکرها از جمله:
- ترکیب‌های ژنی ALK و ROS1 (ESCAT: III-A)
- جهش‌های PIK3CA
- جهش‌های فعال‌کننده HER2
خارج از چارچوب کارآزمایی‌های بالینی توصیه نمی‌شود. (IV, D) - پیش از شروع شیمی‌درمانی مبتنی بر 5-FU، انجام تست برای کمبود آنزیم دی‌هیدروپیریمیدین دهیدروژناز (DPD deficiency)الزامی است. (III, A)