درمان خط اول برای سرطان روده بزرگ متاستاتیک: بیماران بدون بیماری‌های همراه
- تعیین وضعیت جهش RAS از طریق نمونه‌برداری تومور[I, A] یا از طریق نمونه‌برداری مایع در صورت عدم دسترسی به نمونه تومور [II, B] برای هدایت بهترین تصمیم درمانی الزامی است.
- استفاده از درمان بیولوژیک در ترکیب با شیمی‌درمانی در درمان خط اول توصیه می‌شود، مگر اینکه منع مصرف داشته باشد [I, A].
- بیماران باید در طول دوره بیماری تمامی درمان‌های موجود را دریافت کنند [I, A].
- آنتی‌بادی‌های مونوکلونال ضد-EGFR می‌توانند با دو ترکیب شیمی‌درمانی FOLFOX یا FOLFIRI ترکیب شوند
[I, A; FOLFOX4–panitumumab; ESMO-MCBS v1.1 score: 4; for cetuximab–FOLFIRI; ESMO-MCBS v1.1 score: 4].
- بواسیزوماب می‌تواند با فلوروپیرمیدین‌های تک‌دارویی، ایرینوکسان یا ترکیب‌های دوگانه شیمی‌درمانی مبتنی بر اکسالی‌پلاتین (FOLFOX، CAPOX،FOLFIRI) یا ترکیب‌های سه‌گانه (FOLFOXIRI) ترکیب شود.
- [CAPOX– or FOLFOX4–bevacizumab ESMO-MCBS v1.1 score: 1]
- [bevacizumab–IFL (irinotecan–bolus 5-FU–leucovorin); ESMO-MCBS v1.1 score: 3]
- ترکیب سه‌گانه FOLFOXIRI به همراه بواسیزوماب می‌تواند گزینه‌ای برای بیماران منتخب با وضعیت عملکردی خوب و بدون بیماری‌های همراه باشد [I, B; FOLFOXIRI–bevacizumab; ESMO-MCBS v1.1 score: 2]. ترکیب‌های سه‌گانه شامل FOLFOXIRI نباید در بیماران بالای 75 سال، با PS2 یا در بیماران دارای بیماری‌های همراه قابل توجه استفاده شود [IV, E].
- در موارد منتخب، زمانی که هدف کاهش اندازه تومور باشد، یا در سرطان روده بزرگ سمت راست با جهش‌های BRAF V600E، ترکیب سه‌گانه (FOLFOXIRI) که می‌تواند با بواسیزوماب ترکیب شود، باید در نظر گرفته شود، اگرچه ترکیب دوگانه به همراه بواسیزوماب می‌تواند نتایج مشابهی فراهم کند [II, B].
- ترکیب‌های سه‌گانه با FOLFOXIRI و آنتی‌بادی‌های مونوکلونال ضدEGFR توصیه نمی‌شود [I, D].
- ترکیب ضدVEGF به همراه آنتی‌بادی‌های مونوکلونال ضدEGFR توصیه نمی‌شود [I, E].
RAS-wt and BRAF-wt
- در بیماران مبتلا به سرطان روده بزرگ متاستاتیک با نوع وحشی RAS، درمان خط اول شامل ترکیب دوگانه شیمی‌درمانی (FOLFOX، FOLFIRI، CAPOX) است که می‌تواند با آنتی‌بادی مونوکلونال ضد VEGF یا ضدEGFR ترکیب شود.
- [I, B; for FOLFIRI–cetuximab; ESMO-MCBS v1.1 score: 4; FOLFOX4–panitumumab: ESMO-MCBS v1.1 score: 4]
- در تومورهای سمت چپ با RAS-wt و BRAF-wt، شیمی‌درمانی دوگانه به همراه آنتی‌بادی مونوکلونال ضدEGFR گزینه ترجیحی است:
- [I, A; for FOLFIRI–cetuximab; ESMO-MCBS v1.1 score: 4; FOLFOX4–panitumumab: ESMO-MCBS v1.1 score: 4]
- به دلیل عوارض جانبی بیشتر و عدم اثربخشی، ترکیب با سیتوکسیماب–کاپسیتابین یا شیمی‌درمانی مبتنی بر 5-FU بولوس توصیه نمی‌شود [I, E].
- در تومورهای سمت راست با RAS-wt، شیمی‌درمانی ± بواسیزوماب گزینه ترجیحی است [II, B]؛ اگرچه در مواردی که نیاز به پاسخ بالاتری برای درمان تبدیل وجود دارد، ترکیب دوگانه با سیتوکسیماب یا پانیتوموماب می‌تواند استفاده شود [II, C].
جهش‌های BRAF
- در سرطان روده بزرگ سمت راست با جهش‌های BRAF V600E، ترکیب سه‌گانه (FOLFOXIRI) که می‌تواند با بواسیزوماب ترکیب شود، باید در نظر گرفته شود، اما ترکیب دوگانه به همراه بواسیزوماب می‌تواند نتایج مشابهی را ارائه دهد [II, B]
بیماری dMMR/MSI-H
- در بیماران مبتلا به سرطان روده بزرگ متاستاتیک dMMR/MSI-H [ESCAT: I-A]، pembrolizumab [ESMO-MCBS v1.1 score: 4] نسبت به شیمی‌درمانی استاندارد و داروهای هدف‌مند در درمان خط اول نشان داده است که مزیت دارد و به عنوان استاندارد درمانی توصیه می‌شود [I, A].
نایولوماب–ایپیلیموماب بقاء بدون پیشرفت (PFS) بهتری نسبت به شیمی‌درمانی در بیماران مبتلا به MSI-H/dMMR mCRC که قبلاً تحت درمان قرار نگرفته‌اند، نشان داده است و با عوارض جانبی درجه 3-4 کمتری نسبت به درمان‌های مرتبط با آن مواجه بوده و به عنوان گزینه استاندارد درمانی برای این بیماران توصیه می‌شود [I, A؛ تایید شده توسط EMA، تایید نشده توسط FDA] (