دکتر شاهرخ ایروانی

سرطان روده بزرگ

اختلالات روده

سرطان کولورکتال یا سرطان روده بزرگ به علت تکثیر بی‌رویه و رشد فاقد کنترل سلول‌های کولون، رکتوم و آپاندیس در بدن ایجاد می‌شود.

سالانه در سراسر دنیا ۶۵۵۰۰۰ نفر به علت این سرطان جان خود را از دست می‌دهند. این سرطان سومین سرطان شایع و دومین سرطانی است که بیشترین مرگ‌های سرطانی را در دنیا به خود اختصاص داده است.

در کشورهای صنعتی بعد از سرطان ریه دومین عامل مهم مرگ ‌و میر ناشی از سرطان‌ها می‌باشد و اگر مصرف سیگار تحت کنترل درآید، سرطان کولون و رکتوم به عنوان اولین عامل مرگ ‌‌و میر انسان‌ها ‌خواهد بود. این سرطان زن و مرد را بطور یکسان مبتلا می‌سازد و شیوع آن از سن ۵۰ – ۴۰ سالگی به تدریج افزایش می‌یابد و حداکثر بروز آن بعد از۵۰ سالگی است و بر این اساس سن به عنوان یک عامل مهم خطرساز در ابتلا به سرطان کولون و رکتوم محسوب مي‌شود. اکثر موارد مرگ‌ و میر ناشی از سرطان کولون و رکتوم قابل پیشگیری است.

در ایران سالانه ۵۰۰۰ (۷ در ۱۰۰۰۰) مورد جدید گزارش می‌شود. مطابق با آخرين آمار منتشر شده توسط وزارت بهداشت ایران در سال ۱۳۸۴ ، ۱۱۳۰ نفر شامل ۴۵۰ زن و ۶۸۰  مرد به علت این سرطان فوت کرده‌اند.

بسیاری از سرطان‌های کولورکتال از پولیپ‌های آدنوماتوز در کولون منشاء می‌گیرند. این رشد قارچی شکل معمولاً خوش‌خیم است اما در بعضی موارد ممکن است در طول زمان به سرطان تبدیل شوند. در اکثر مواقع تشخیص سرطان کولون موضعی با کولونوسکوپی امکان‌پذیر است.

بنابراین درمان معمولاً از طریق جراحی حاصل می‌شود که در خیلی از موارد به دنبال آن شیمی‌درمانی انجام می‌گیرد.

 

سرطان روده بزرگ

روده بزرگ

 

  • کولون

وظیفه اصلی کولون جذب آب و املاح است که در نتیجه آن مواد هضم نشده وارده از روده باریک به کولون ، از حالت مایع به حالت جامد در آمده و مدفوع (feces) نامیده می‌شود. با توجه به عملکرد روده بزرگ که در اصل هدایت مواد هضم نشده به خارج از بدن است، روده بزرگ فاقد چین و پرز است. کولون شامل قسمتهای زیر است.

  • کولون صعودی

این کولون دنباله روده کور است که در طرف راست شکم روی جدار خلفی آن تا زیر کبد بالا رفته و از آنجا با زاویه تقریبا قائمه به سمت چپ پیچ خورده، کولون عرضی را تشکیل می‌دهد.

  • کولون عرضی

زیر معده قرار دارد و کاملا از پرده صفاق پوشیده شده و متحرک است و به واسطه بند مخصوص خود که دو قشر پرده صفاق باشد، به سطح خلفی شکم متصل می‌شود. علاوه بر این ، این پرده ، کولون عرضی را به انحنای بزرگ معده ، مربوط می‌سازد.

  • کولون نزولی

کولون عرضی در زیر طحالبا یک زاویه حاد به سمت پایین آمده و کولون نزولی را تشکیل می‌دهد.کولون خاصره لگنی یا سیگموئید دنباله کولون نزولی ، کولون خاصره لگنی است که در حفره خاصره سمت چپ قرار دارد، سپس داخل لگن کوچک شده و به روده مستقیم ، منتهی می‌شود. کولون خاصره لگنی از پرده صفاق کاملا پوشیده شده، دارای بند مخصوص و حرکات آزاد است. در این قسمت ، روده کلفت‌تر می‌شود، زیرا مدفوع در آن جمع می‌شود تا موقع تخلیه فرا رسد.

  • مجرای مقعدی

قسمت تحتانی روده مستقیم به مجرای مقعدی ختم می‌شود. این مجرا لوله‌ای به طول ۳ سانتیمتر است که تنگ و باریک می‌باشد. عضله تنگ کننده مقعد، سوراخ مقعد را می‌بندد. زیر مخاط مجرای مقعدی سیاهرگهای بسیاری وجود دارد و فراخ نشدن این سیاهرگها موجب پیدایش بیماری بواسیر می‌شود.

 

 

تجمع پوليپ ها در روده بزرگ

برخی از بيمارانی كه به متخصصان گوارش مراجعه می كنند، ممكن است با تشخيص هایی نظير پوليپ روده مواجه شوند. بيشتر اين بيماران پس از آنكه می فهمند پوليپ همان توده های كوچکی است كه در روده بزرگ يا راست روده ظاهر می شود، دچار نگرانی مي شوند و تصور می كنند كه سرطان گرفته اند اما در يك جمله بايد گفت كه اغلب پوليپ ها خوش خيم و غيرسرطانی هستند. پوليپ ها از پوشش داخلی روده بزرگ منشأ می گيرند. معمولا هيچ علامتی ندارند و اغلب به طور تصادفی كشف می شوند. به عنوان مثال در خلال يك آزمايش غربالگری جهت كشف سرطان روده بزرگ يا در طی آزمایشی كه به منظور ديگری انجام شده است. از آنجا كه اين پوليپ ها در صورت عدم درمان ممكن است به سرطان تبديل شوند لذا بايد آن ها را خارج كرد. همان طور كه گفته شد پوليپ ها علايم خاصی ندارند اما گاهی اوقات می توان از تغيير در اجابت مزاج، وجود خون در مدفوع و ترشحات مخاطی از مقعد به وجود پوليپ شك كرد. البته پوليپ های روده بزرگ انواع و اقسامی دارند كه در زير درباره آن ها توضيح داده خواهد شد.

 

انواع پوليپ

پوليپ های هيپرپلاستيك: شايع ترين نوع پوليپ ها، پوليپ هاي هيپرپلاستيك هستند. آنها معمولا قطری حدود ۵ میلی متر دارند. اين پوليپ های ظريف معمولا برای سلامتی مضر نيستند اما اگر قطرشان بيش از يك سانتی متر شود بايد خارج شده و از نظر سرطانی يا پیش سرطانی بودن بررسی شوند.

  • پوليپ های آدنومایی: پوليپ هاي آدنومايی (آدنوم ها) نيز شيوع بالایی دارند. آنها براساس شكل ميكروسكوپی خود به سه گروه مختلف تقسيم بندی می شوند: لوله ای، لوله ای – پرزی و پرزی. شايع ترين آن ها آدنوم های لوله ای هستند كه معمولا قطری حدود يك سانتی متر دارند. آدنوم های پرزی كمترين شيوع را دارند. بيش از نيمی از آنها حداقل يك سانتی متر قطر دارند. آدنوم های لوله ای – پرزی مشخصات هر دو گروه قبلی را دارا هستند. حدود نيمی از افراد بالای ۶۰ سال در برهه ای از زندگی خود به آدنوم مبتلا می شوند. واقعه ای كه با افزايش سن شيوع بيشتري می يابد. پوليپ های آدنومايی دارای پتانسيل سرطانی شدن هستند. معمولا هرچه اندازه پوليپ افزايش يافته و مشخصات پرزی آن بيشتر شود، احتمال بدخيم شدن آن نيز افزايش می يابد. برای پيشگيری از سرطانی شدن، بايد اين پوليپ ها برداشته شوند. بيشتر اوقات اين كار از طريق كولونوسكوپی صورت می گيرد. در كولونوسكوپی، يك لوله فيبر نوری باريك و قابل انعطاف از طريق مقعد به راست روده وارد شده و در روده بزرگ بالا می رود. اگر تنها چند سلول پولیپ دچار سرطان شده باشند، می توان با برداشت پوليپ از طريق كولونوسكوپی، سرطان را با موفقيت درمان كرد. اگر پزشك نگران انتشار سرطان از طريق پوليپ باشد، به شما پيشنهاد می كند قسمتی از كولون را كه دچار پوليپ شده است، به همراه بافت ها و غدد لنفاوی اطراف آن از طريق جراحی خارج كند.
  • پوليپ های التهابی: تصور می شود اين پوليپ ها از آسيب يا التهاب پوشش داخلی روده بزرگ، به عنوان مثال ناشی از كوليت اولسراتيو به وجود می آيند. اين پولیپ ها نادر بوده و معمولا براي سلامت مضر نيستند.
  • پوليپ نوجوانان: پوليپ نوجوانان نادر بوده و بيشتر در سنين كودكی روی می دهند. اين پوليپ ها را می توان به سهولت از طريق كولونوسكوپی خارج كرد. پوليپ های نوجوانان و پوليپ های مشابه آن كه در سندرم پوتز- جگر ايجاد می شوند، اختلالات ارثی هستند.
  • پوليپ های ارثی: بيشتر پوليپ هايی كه در روده بزرگ ايجاد می شوند، غير ارثی هستند اما پوليپ های ارثی نيز در بعضی خانواده ها روی می دهد. يكی از اختلالات مسبب پوليپ روده بزرگ كه معتقدند به شدت ارثی می باشد، پوليپوز آدنومايی فاميلی نام دارد. مشخصه اين اختلال نادر، وجود تعداد بسيار زيادی پوليپ، حداقل ۱۰۰ و اغلب ۱۰۰۰ یا بیشتر، در كل طول روده بزرگ است. اين پوليپ ها ممكن است علامتی ايجاد نكنند يا شايد باعث خونريزي از مقعد شوند. اين پوليپ ها گاهي در روده كوچك نيز ايجاد میشوند. اين بيماری معمولاً در خلال نوجوانی بروز می كند. حالتی را كه در آن پوليپوز آدنومايی فاميلی با تشكيل تومورهاي خوش خيم در ساير نواحی بدن، همراه باشد “سندرم گاردنر” گويند .

پوليپوز آدنومايی فاميلی به طور قطع به سرطان تبديل خواهد شد. اين حالت يك درصد از كل علل سرطان روده بزرگ، راست روده را شامل می شود. در بيشتر موارد، به محض تشخيص بيماریی، برداشت كل روده بزرگ توصيه می شود. بايد بستگان خونی فرد مبتلا، در سنين نسبتا پايين حدود ۱۰ تا ۱۲ سالگی، از نظر وجود اين بيماری بررسی شوند. در صورت كشف بيماری، مبتلايان تحت بررسی و درمان مناسب قرار می گيرند خوشبختانه بيشتر پوليپ ها خوش خیم و غيرسرطانی هستند.

 

سرطان روده بزرگ انسان

روده بزرگ انسان

 

نقش عوامل محيطی و خطر زا

در مورد عوامل محيطي مطالعات گسترده ای از نظر اپيدميولوژی صورت گرفته است كه يافته های ضد و نقيضی به همراه داشته است ولي آنچه كه بطور مختصر می توان بعنوان عوامل مساعدت كننده در ايجاد اين سرطان اشاره نمود عبارت است از:

  • رژيم غذايی با مصرف گوشت قرمز زياد و چربی
  • مصرف سيگار و الكل
  • چاقی
  • سابقه برداشتن كيسه صفرا
  • عوامل محيطی از جمله زندگی در كشورهای صنعتی
  • عدم تحرك
  • سابقه راديوتراپی

 

بعضی از این عوامل كه پيشرفت بيماری را افزايش می دهند در زیر توضیح داده شده است:

  • سن : احتمال خطر پيشرفت سرطان روده بزرگ با افزايش سن بيشتر می شود. بيشتر موارد در سن ۶۰ و ۷۰ سالگی رخ می دهد در حالی كه بيمارانی قبل از ۵۰ سال غيرمعمول هستند مگر اين كه يك سابقه خانوادگی سرطان روده بزرگ وجود داشته باشد.
  • پوليپ های كولون: مخصوصاً پوليپ های آدنوماتوز عامل خطرزايی براي سرطان كولون هستند.
  • حذف پوليپ های كولون در زمان كولونوسكوپی احتمال خطر متعاقب سرطان كولون را كاهش می دهد.
  • سابقه سرطان: افرادی كه قبلاً تشخيص داده شده اند و براي سرطان روده بزرگ درمان شده‌اند، بيشتر در معرض احتمال خطر پيشرفت سرطان كولون در آينده هستند. زنانی كه دارای سرطان تخمدان، رحم يا سينه هستند در بالاترين احتمال خطر سرطان كولون قرار دارند.
  • توارث: سابقه خانوادگی سرطان روده بزرگ، مخصوصاً در يك خويشاوند نزديك قبل از سن ۵۵ سالگی يا در چندين نفر از خويشاوندان.
  • سيگار كشيدن: افراد سيگاری با احتمال بيشتری از سرطان روده بزرگ می ميرند تا غيرسيگاری ها. يك مطالعه انجمن سرطان آمريكا مشخص كرد كه افراد سيگاری بيش از ۴۰{1eb888f818c59b6a022793b183309bdb07e8b5a340ea0aaa9d3d6bfd36034a4e} بيشتر احتمال دارد كه از سرطان كولون بميرند تا كسانی كه هرگز سيگار نكشيده اند. مردان سيگاری نسبت به مردان غيرسيگاری دارای بيش از ۳۰ ٪ احتمال خطر مرگ از اين بيماری هستند.
  • رژيم غذايی: مطالعاتی نشان دادند كه يك رژيم غنی از گوشت قرمز و فقير از ميوهای تازه، سبزيجات، مرغ و ماهی احتمال خطر سرطان روده بزرگ را افزايش می دهد. در سال ۲۰۰۵ يك مطالعه كه توسط مؤسسه سرطان و تغذيه اروپا انجام شد پيشنهاد كرد كه رژيم غذایی غنی از گوشت قرمز و همچنين كم فيبر با افزايش احتمال خطر ابتلا به سرطان روده بزرگ مرتبط هست. همچنين اين تحقيق نشان داد افرادی كه اغلب ماهی مصرف می کنند كاهش احتمال خطر را نشان دادند. با اين وجود ساير مطالعات به اين ادعا شك دارند كه رژيم های غنی از فيبر احتمال خطر ابتلا به سرطان روده بزرگ ر ا كاهش می دهند. به جای آن كه رژيم كم فيبر با ساير فاكتورهای خطرزا مرتبط باشد به يك عامل مختل كننده منجر می شود. ماهيت ارتباط بين رژيم حاوی فيبر و احتمال خطر ابتلا به سرطان روده بزرگ مورد بحث باقي مانده است.
  • عدم تحرك بدنی: افرادي كه تحرك بدنی دارند در احتمال خطر پايين تری براي بروز سرطان هستند.
  • ويروس: در معرض بعضي از ويروسها قرار گرفتن (مثل ویروس Human papiloma virus) ممكن است با سرطان روده بزرگ مرتبط باشد.
  • بيماری های التهابی روده ای (IBD): حدود ۱٪ از بيماران مبتلا به سرطان روده بزرگ داراي سابقه زخم های مزمن كوليت هستند. احتمال خطر بروز سرطان روده بزرگ بطور معكوس با سن تهاجم كوليت و بطور مستقيم با گسترش درگيری روده بزرگ تغییر می کند.
  • عوامل محيطی :شهروندان كشورهاي صنعتی احتمال خطر نسبتاً بالاتري نسبت به كشورهاي كمتر توسعه يافته دارند كه بطور سنتی دارای رژيم غذايی پرفيبر و كم چربي هستند.
  • هورمون ها: تفاوت در روند زماني در سرطان روده بزرگ در مردان و زنان بايد توسط اثرات آينده نگر (Cohort) در معرض قرار گيرند. بعضي از عوامل خطرزای اختصاصی مربوط به جنسيت مي باشد. یکی از احتمالاتی كه پيشنهاد شده، در معرض هومورن استروژن قرار گرفتن می باشد. با اين وجود شواهد و مدارك كمی وجود دارد كه يك هورمون درون ريز بر روی سرطان روده بزرگ اثر می گذارد . برخلاف اين امر شواهدی وجود دارد كه نشان می دهند استروژن ها مثل درمان با جايگزينی هورمون (HRT) یا استفاده از داروهای خوراكی ضدبارداري ممكن است با تومورهای روده بزرگ مرتبط باشد.
  • الكل: نوشيدن الكل مخصوصاً مصرف بی رويه الكل ممكن است يك عامل احتمال خطر ابتلا به سرطان روده بزرگ باشد. مصرف بالای الكل ممكن است احتمال خطر ابتلاء به سرطان رو ده بزرگ را افزايش دهد . بطوريكه افرادی كه بيش از ۳۰ گرم الكل در روز مصرف می كنند (بخصوص مصرف بيش از ۴۵ گرم در روز) ظاهراً دارای احتمال خطر ابتلای بالاتری به سرطان روده بزرگ هستند. مصرف يك يا بيش از يك نوشيدنی الكلی در روز با احتمال خطر ۷۰٪ ابتلا به سرطان روده بزرگ همراه است. نوشيدنی الكلی ممكن است سبب تهاجم سريع تر سرطان روده بزرگ به ديگر ارگانهای بدن شود.

 

تظاهرات بالينی

اغلب بيماران مبتلا به سرطان كولون و ركتوم با علايم خون ريزی و درد شكم و تغيير در اجابت مزاج مراجعه می كنند. شايع ترين علت مراجعه به صورت ذيل است:

  • درد شکم ۴۴٪
  • تغییر در اجابت مزاج ۴۴٪
  • خون ریزی روشن یا تیره ۴۰٪
  • ضعف و بی حالی ۲۰٪
  • آنمی بدون علائم گوارشی ۱۱٪
  • لاغری ۶٪
  • ضایعات متاستاتیک ۲۰ – ۱۵٪

از آنجا كه علايم بر اساس محل تومور تفاوت دارد بايد به اين نكته توجه شود كه اغلب تومورهای قسمت چپ با خون ريزی و درد و اسهال، دل پيچه و نفخ همراه هستند در حالي كه تومور در سمت راست كولون اغلب با ضعف و بی حالی و كم خونی و لاغری تظاهر پيدا می كند.

 

تشخيص سرطان كولون و ركتوم

در اغلب موارد تشخيص اين نوع سرطان ها چندان مشكل به نظر نمی رسد. با گرفتن تاريخچه تغيير در اجابت مزاج، درد شكم با خونریزی می توان به اقدامات تشخيصی از جمله كولونوسكوپی مبادرت نمود.

ولي بايد دانست كه ساير بيماری های كولون از جمله روده تحريك پذير، بيماری های التهابی مزمن روده و عفونت های روده ای و ديورتيوكولوزيس می توانند علايم فوق را به همراه داشته باشند، لذا تشخيص سرطان كولون در چنين بستری از علايم كاری دشوار است و لازم است همواره به فكر تشخيص اين عارضه در بيماران بود. به دنبال تشديد علايم و با تغيير درد وضعيت بيمار و بروز علايمی چون آنمی، لاغری، بی اشتهايی، درد شديد و غيره اقدامات تشخيصی درخواست شود.

سرطان كولون و ركتوم به دو صورت ممكن است تشخيص داده شود:

۱- اغلب به دلايل ذكر شده مراجعه نمايد كه آنگاه تحت اقدامات تشخيصی قرار می گيرند.

۲- امكان دارد در جريان معاينات عمومی و يا غربالگری افرادی كه در معرض خطر می باشند مورد شناسايی واقع شوند.

از آنجايي كه اكثر سرطان های كولون و ركتوم از مخاط آن منشاء می شود، انجام كولونوسكوپی بهترين روش تشخيصی در افراد داراي علايم میباشد.

سرطان روده بزرگ بيشتر به كبد انتشار می يابد. اين امر ممكن است مورد توجه قرار نگيرد اما انباشت زياد تومور در كبد ممكن است سبب زردی (يرقان) و درد شكمی شود. در اكثر موارد انباشت توموری موجب مسدود شدن مجاری صفراوی می شود. يرقان ممكن است همراه با ساير ويژگی های انسداد صفراوی مثل مدفوع رنگ پريده همراه باشد.

 

مراحل پیشرفت سرطان روده بزرگ

مراحل پیشرفت سرطان روده بزرگ

 

درمان

انتخاب درمان مناسب به مرحله سرطان بستگی دارد . وقتي كه سرطان روده بزرگ در مراحل اوليه تشخيص داده می شود مي تواند قابل درمان باشد. اما وقتی سرطان در مرحله ديرتری تشخيص داده شود (متاستاز) احتمال كمتری برای درمان آن وجود دارد.

جراحی، درمان اوليه است در حالي كه شيمی درمانی و يا راديوتراپی ممكن است توصيه شود كه به مرحله بيماری افراد و ساير عوامل پزشکی بستگی دارد.

از آنجايی كه سرطان كولون در پيری پديدار می شود بنابراين ممكن است تعيين اين كه چطور يك بيمار خاص درمان شود مخصوصاً بعد از جراحی يك چالش محسوب شود.