سرطان کیسه صفرا (GBC) اغلب در مراحل پیشرفته تشخیص داده می‌شود که منجر به نتایج ضعیف می‌گردد. تشخیص مولکولی نقشی حیاتی در تشخیص زودهنگام، درمان شخصی‌شده و درک رفتار تومور ایفا می‌کند. در زیر مروری دقیق بر تکنیک‌های مولکولی، بیومارکرها و کاربردهای بالینی آن‌ها در سرطان کیسه صفرا ارائه شده است:
________________________________________
۱. اهمیت تشخیص مولکولی
• تشخیص زودهنگام: جهش‌های ژنتیکی را قبل از بروز علائم شناسایی می‌کند.
• درمان شخصی‌شده: بیماران را بر اساس ژنتیک تومور به درمان‌های هدفمند مرتبط می‌سازد.
• بینش‌های پیش‌آگهی: تهاجم تومور و خطر عود را پیش‌بینی می‌کند.
• پیشرفت‌های تحقیقاتی: کارآزمایی‌های بالینی برای درمان‌های نوین را هدایت می‌کند.
________________________________________
۲. تکنیک‌های کلیدی مولکولی
الف. پروفایلینگ ژنومی
• توالی‌یابی نسل جدید (NGS):
o DNA/RNA را برای شناسایی جهش‌ها، تغییرات تعداد کپی و ژن‌های فیوژن تحلیل می‌کند.
o ژن‌های رایج مورد آزمایش: KRAS, TP53, ERBB2 (HER2), CDKN2A, SMAD4.
• توالی‌یابی اگزوم کامل (WES):
o بر مناطق کدکننده پروتئین تمرکز می‌کند تا جهش‌های محرک را شناسایی کند.
ب. واکنش زنجیره‌ای پلیمراز (PCR)
• PCR زمان واقعی (qPCR):
o بیان ژن را کمّی می‌کند (مثلاً تقویت HER2).
• PCR دیجیتال (dPCR):
o جهش‌های با فرکانس پایین در DNA تومور گردشی (ctDNA) را شناسایی می‌کند.
ج. هیبریداسیون فلورسنت در جایگاه (FISH)
• تقاطع ژن HER2 یا بازآرایی‌های کروموزومی را شناسایی می‌کند.
د. ایمونوهیستوشیمی (IHC)
• بیان بیش از حد پروتئین‌ها را تشخیص می‌دهد (مثلاً HER2، p53، PD-L1).
ه. بیوپسی مایع
• DNA تومور گردشی (ctDNA) در خون را برای ردیابی غیرتهاجمی جهش‌ها تحلیل می‌کند.
________________________________________
۳. بیومارکرهای مولکولی رایج در سرطان کیسه صفرا
بیومارکر شیوع نقش در GBC
جهش‌های KRAS ۱۰–۳۰٪ با پیش‌آگهی ضعیف و مقاومت به درمان‌های هدفمند EGFR مرتبط است.
جهش‌های TP53 ۴۰–۶۰٪ با پیشرفت تومور و مقاومت به شیمی‌درمانی مرتبط است.
تقویت HER2 ۱۰–۲۰٪ پاسخ به تراستوزوماب (هرسپتین) یا لاپاتینیب را پیش‌بینی می‌کند.
حذف CDKN2A ۳۰–۵۰٪ از دست رفتن ژن سرکوبگر تومور؛ با بیماری پیشرفته همبستگی دارد.
جهش‌های PIK3CA ۵–۱۵٪ هدف بالقوه برای مهارکننده‌های PI3K/AKT/mTOR (مثل اورولیموس)
MSI-H/dMMR ۵–۱۰٪ ناپایداری میکروساتلایت پاسخ به ایمونوتراپی (مثل پمبرولیزوماب) را پیش‌بینی می‌کند.
________________________________________
۴. بیومارکرها و اهداف نوظهور
• فیوژن FGFR2 : در ۳–۵٪ از GBC وجود دارد؛ قابل هدف‌گیری با پمیگاتینیب یا اینفیگراتینیب.
• جهش BRAF V600E : نادر ( کمتر از ۵٪) ؛ ممکن است به مهارکننده‌های BRAF/MEK (مثل دابرافنیب + ترامتینیب) پاسخ دهد.
• فیوژن‌های NTRK : نادر اما قابل درمان با لاروترکتینیب/انترکتینیب.
• TMB (بار جهش تومور) : TMB بالا ممکن است نشان دهنده پاسخ به ایمونوتراپی باشد.
________________________________________
۵. کاربردهای بالینی
الف. تشخیص زودهنگام
• بیوپسی مایع: جهش‌های KRAS یا TP53 را در افراد پرخطر (مثلاً بیماران مبتلا به سنگ کیسه صفرا) شناسایی می‌کند.
• تحلیل صفرا: پروفایلینگ مولکولی DNA تومور در صفرا.
ب. طبقه‌بندی پیش‌آگهی
• پیش‌آگهی ضعیف: جهش‌های TP53، حذف CDKN2A
• نتایج بهتر: تومورهای مثبت HER2 (در صورت درمان با درمان هدفمند)
ج. انتخاب درمان هدفمند
بیومارکر درمان هدفمند
تقویت HER2 تراستوزوماب، لاپاتینیب، T-DM1.
فیوژن FGFR2 پمیگاتینیب، اینفیگراتینیب.
MSI-H/dMMR پمبرولیزوماب، نیولوماب.
BRAF V600E دابرافنیب + ترامتینیب.
د. پایش مقاومت به درمان
• بیوپسی‌های مایع سریال برای ردیابی جهش‌های جدید (مثلاً KRAS ) پس از شیمی‌درمانی.
________________________________________
۶. چالش‌ها در تشخیص مولکولی
• ناهمگونی تومور: تنوع ژنتیکی درون تومور یا بین محل‌های اولیه/متاستاتیک
• نمونه‌های بافتی محدود: بیوپسی‌های کوچک ممکن است مواد کافی برای آزمایش فراهم نکنند.
• هزینه و دسترسی: آزمایش‌های مولکولی پیشرفته گران و به طور گسترده در دسترس نیستند.
• ملاحظات اخلاقی: نیاز به مشاوره ژنتیک برای موارد ارثی (مثل سندرم لینچ)
________________________________________
۷. مطالعه موردی: سرطان کیسه صفرا مثبت HER2
• پروفایل بیمار: زن ۵۵ ساله با GBC پیشرفته.
• یافته‌های مولکولی: تقویت HER2 ، ( FISH مثبت (IHC 3+
• درمان: تراستوزوماب + سیس‌پلاتین/جمسیتابین پاسخ نسبی نشان داد.
________________________________________
۸. جهت‌گیری‌های آینده
• ژنومیک مبتنی بر هوش مصنوعی: استفاده از یادگیری ماشین برای پیش‌بینی اهمیت جهش‌ها.
• ادغام چند-اُمیک: ترکیب داده‌های ژنومیک، پروتئومیک و متابولومیک.
• کارآزمایی‌های بالینی:
o NCT04526106 : آزمایش تراستوزوماب درگزتکان در سرطان‌های مثبت HER2 مجاری صفراوی.
o NCT04093362 : بررسی مهارکننده‌های FGFR در کلانژیوکارسینوماGBC
________________________________________
نکات کلیدی
• تشخیص مولکولی پزشکی دقیق را ممکن می‌سازد اما نیازمند همکاری چندتخصصی است.
• آزمایش بیومارکرها (مثل HER2، MSI، FGFR) برای برنامه‌ریزی درمان حیاتی است.
• بیوپسی مایع و NGS در حال دگرگونی پایش غیرتهاجمی هستند.
توجه: آزمایش‌های مولکولی باید توسط انکولوژیست‌ها و پاتولوژیست‌ها هدایت شوند. تصمیمات درمانی باید با شواهد بالینی و عوامل فردی بیمار همسو باشد.
________________________________________
با ادغام این اطلاعات، سعی می کنیم بیماران را درباره ابزارهای تشخیصی پیشرفته آموزش دهیم و آن‌ها را تشویق کنیم تا گزینه‌های شخصی‌ شده را با تیم درمانی خود مطرح کنند. برجسته کردن تحقیقات جاری و کارآزمایی‌های بالینی ممکن است امیدواری برای موارد پیشرفته ایجاد کند.